再生技术治疗糖尿病皮肤溃疡的疗效观察

北京市丰台区南苑医院烧伤创疡外科 申景芳 陈永翀 林泽明

　　临床上，糖尿病慢性皮肤溃疡是糖尿病的主要并发症之一。在糖尿病慢性皮肤溃疡中糖尿病足部溃疡最为常见。大面积皮肤溃疡创面的存在，可影响机体的代谢、营养和免疫功能，因此如何促进创面愈合、封闭创面，已成为临床研究的重要课题。近一年内，我科对29例糖尿病慢性皮肤溃疡患者在采用皮肤原位再生医疗技术配合美宝湿润烧伤膏治疗创面的同时，实施有效的护理干预措施，取得了满意疗效。现将治疗过程报告如下。
　　临床资料
　　本组糖尿病慢性皮肤溃疡患者共29例64处创面，其中男16例、女13例，年龄37岁～91岁，平均年龄59.5岁。糖尿病病史：5年～10年的5例，11年～20年的11例，21年～30年的9例，超过30年的4例。创面位置：足部32处、髋部13处、小腿部9处、骶尾部7处，其他3处。创面大小：1.0厘米～5.0厘米（长径）×1.0厘米～5.0厘米（宽径）的19处，5.0厘米～10.0厘米（长径）×5.0厘米～10.0厘米（宽径）的27处，8.0厘米～12.0厘米（长径）×12.0厘米～19.0厘米（宽径）的18处。Wagner分级：0级的0处，Ⅰ级的0处，Ⅱ级的0处，Ⅲ级的19处，Ⅳ级的24处，Ⅴ级的21处。
　　治疗方法
　　创面治疗与护理 针对感染的控制与预防，根据以往经验、创面分泌物细菌培养及药敏试验结果、血常规情况，结合患者体温，有针对性地使用对G＋和G－菌敏感的抗生素，进行抗感染治疗。对于老年患者和肝肾功能不全的患者，适当减少抗生素的剂量，选择每日1次或分次给药，维持稳定的血药浓度，且减少对肝肾的毒性，保护和维持好脏器功能。坚持正确的伤口处理，对创面及时切开引流、清创等。大量渗液是细菌生长的培养基，按照伤口处理的原则，感染控制非常重要，应及时切开引流、开放创面和保持引流畅通，并分批分次地清除创面坏死组织。对创面采用皮肤原位再生医疗技术包扎疗法治疗，即每次清理完创面后，在创面上涂抹美宝湿润烧伤膏，厚约2毫米，再覆盖2层～4层美宝湿润烧伤膏纱布，以及2厘米～3厘米的棉垫后行包扎固定。根据创面的渗出情况，每日换药1次～2次。对溃疡局部护理采取以下干预措施：避免溃疡部位负重、受压，患者在床上使用烧伤护架支撑棉被，创面局部采用棉垫做垫衬，并让其穿宽大、松软的鞋。对发生在髋部及骶尾部的溃疡，让患者采取侧卧，每2小时～4小时翻身一次，经常变换体位避免局部受压。对于糖尿病足部溃疡患者，让其抬高患肢20度～30度，减轻溃疡部的压力。每日按摩足部3次～5次，每次10分钟左右，促进足部末梢血液循环，同时让患者在床上进行肢体伸展和屈曲活动，双下肢直腿抬高，足踝伸屈3分钟～5分钟/次，每次坚持5秒～10秒，每天4次，分早、中、晚、睡前练习。此举可促进血液循环，预防下肢静脉血栓。
　　病情观察 对于清创术后患者，每日观察创面、肢端循环、感觉、肿胀、颜色、温度及足背A动脉搏动等情况，并记录详情，若有异常及时报告医生进行处理。
　　营养支持与饮食护理 感染创面的存在会消耗较多的蛋白质，糖尿病慢性溃疡患者在多数情况下合并低蛋白血症、贫血等营养不良性疾病，需要更多、更合理的营养物质。对于吞咽困难的患者，下鼻饲管给予能全力500毫升鼻饲，每天4次，配合米汤、牛奶等流食以增加营养。对于食欲差的患者，根据病情适当给予静脉补充能量合剂、氨基酸、脂肪乳剂。对于饮食正常的患者，责任护士要与其共同制订合理的饮食方案，明确告知能吃哪些、少吃哪些食物，并让其参与其中，达到控制总热量的目的。保证营养比例适宜，让患者每日进食优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，多食谷类、粗纤维食物，以及黄瓜、冬瓜等低糖绿叶蔬菜等，严格控制油脂的摄入，禁食油炸食品及肥肉。
　　胰岛素应用及血糖监测 患者入院初期，每天监测空腹及三餐后2小时的血糖，了解患者的血糖水平与变化规律。对于有8年～10年Ⅱ型糖尿病病史的患者，在多数情况下需配合使用胰岛素进行血糖控制。根据病人的特点，选择短效、中效或预混的胰岛素等皮下注射。注射胰岛素时应采取以下护理干预措施：配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长；如果没有书面的材料，对新入院患者的胰岛素剂量应予以重视，预防低血糖事件的发生；在混胰岛素使用前一定要混匀。通过饮食指导，药物与食物的配合、调整，逐步使患者达到空腹血糖﹤7.0 mmol/L、餐后 2小时血糖﹤11.1 mmol/L的理想水平。此外，在使用胰岛素治疗期间护理人员需密切观察患者病情变化，进食差时减少胰岛素的剂量，必要时查血糖，注意防止低血糖事件的发生。
　　疗效评价标准
　　根据美国食品药品监督管理局临床试验创面愈合评价标准进行评价，治疗和疗效评价的终点为治疗第12周的最后一天。治愈：创面完全愈合，无结痂、无渗出；明显有效：创面面积较治疗前缩小60%；有效：创面面积较治疗前缩小30%；无效：治疗12周创面无缩小或恶化。
　　治疗结果
　　29例患者64处糖尿病溃疡创面，经12周的治疗与护理，完全愈合19例46处创面（治愈率71.87%），明显有效6例13处创面（明显有效率20.31%），有效4例5处创面（有效率7.81%），创面无好转或恶化0例（无效率0）。经近期观察，有瘢痕轻度增生31处（轻度增生率48.43%）。
　　典型病例
　　周某，女，79岁，因糖尿病足溃疡迁延不愈1年多入院。诊断：糖尿病足慢性溃疡，Ⅱ型糖尿病。入院后给予患者局部清创，去除老化的肉芽组织和创周的纤维环，采用皮肤原位再生医疗技术和美宝湿润烧伤膏局部换药治疗，每天换药1次。治疗21天后，患者创面愈合出院，无瘢痕增生。
　　临床讨论
　　皮肤原位再生医疗技术治疗糖尿病皮肤溃疡的疗效及机理 皮肤原位再生医疗技术是以美宝湿润烧伤膏为激活培养基，激活烧伤创面残存的活组织细胞——潜能再生细胞（PRCs），并将其诱导为角蛋白19型干细胞（皮肤干细胞），再在原位培养干细胞，通过干细胞的增殖、分裂，而形成新的皮肤器官，恢复皮肤的功能。虽然目前对于美宝湿润烧伤膏如何启动再生的确切机理还未完全阐明，但是这种油性的膏剂可为上皮再生提供湿润环境，同时药膏中的有效成分β-谷甾醇可以起到抗炎作用，黄连素又可起到抗菌作用，小檗碱则具有解痉、改善循环的作用。因此，该药在有效预防、控制感染的同时，可改善循环、为创面直接提供营养，培养创面皮肤组织细胞生长，促进创面再生愈合。研究还发现，该药能有效防止创面愈合初期病理性瘢痕的形成。
　　糖尿皮肤病溃疡护理干预的作用与意义 由于糖尿病皮肤溃疡患者大多数年事已高，基础病多且长期卧床，营养差，多发创面合并感染，临床治疗与护理难度大。此类患者用药多而复杂，需监测血糖及注射胰岛素，分次静脉用药等，且护理工作量大，需要护理人员具有极大的热情及耐心对患者进行全面的评估并采取综合治疗与护理措施，全身用药以控制感染，鼻饲饮食以增强营养，有针对性地处理创面，加强宣教和心理护理，以促进创面愈合。因此，护理干预在胰岛素的使用、血糖控制、改善微循环、抗感染、心理支持及伤口护理方面起着重要的作用。
　　综上所述，糖尿病慢性皮肤溃疡患者在采用皮肤原位再生医疗技术配合美宝湿润烧伤膏治疗创面的同时，护理人员应密切观察病情变化、监测血糖、给予患者心理支持、对溃疡创面精心护理并加强对患者的健康宣教等，从而提高患者治疗的依从性，提高糖尿病皮肤溃疡的治愈率，以收到较好的临床效果。