再生技术治疗5级糖尿病足溃疡临床疗效观察

北京市丰台区南苑医院烧伤创疡科 陈永翀 
 

　　 [编者按]根据中国糖尿病协会最新调查，中国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿病病人接近一个亿，其中12%～25%的糖尿病人在病程进展中并发足部溃疡；中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区，而且超越印度成为“糖尿病第一大国”；如何控制和治疗糖尿病与糖尿病足溃疡，特别是严重的3、4、5级糖尿病足溃疡，成为医学界一大难题和急需解决的问题；采用单纯的西医外科技术换药治疗创面很难愈合，特别是最严重的5级糖尿病足溃疡，几乎都是采用高位截肢进行治疗，这样给患者造成的伤害是巨大的！近几年来，本文作者在北京市率先采用中西医结合再生技术治疗了33例5级糖尿病足溃疡患者，治愈率达到90.91%，创面平均愈合时间71.16天，高位截肢率仅为9.09%，已经有57.58%的患者恢复生活自理，12.90%的患者恢复正常工作，在严重的糖尿病足溃疡的治疗方面取得了重大的突破；他们所获得的治疗5级糖尿病足溃疡的成功经验，对减轻糖尿病足患者的痛苦、降低严重糖尿病足溃疡的高位截肢率、减轻患者的家庭负担和社会的压力等，均具有重大的意义。现将作者的成功经验介绍给读者，供参考和借鉴。

一、 临床资料

　　2012年3月1日—2014年3月1日共收治33例5级糖尿病足溃疡患者；男性22例（66.67 %），女性11例（33.33%）；年龄49岁-96岁，平均66.85岁，其中49岁-60岁13例（39.39%），61岁-80岁13例（39.39%），大于80岁7例（21.22%）；左足溃疡16例（48.48%），右足溃疡17例（51.52%）；创面均为不规则形，且多为足底贯穿足背或足外侧绕行至足内侧，坏死层面均达肌腱、骨膜或深达趾跖骨，面积大小23cm×9cm-5cm×3cm；糖尿病病史5年-31年，平均11.5年；致病原因：外伤（修脚、磕碰等）感染23例（69.70%），缺血坏疽8（24.24%），烫伤后感染2例（6.06%）；按照瓦格纳糖尿病足溃疡分级标准，均符合5级糖尿病足的诊断标准。

二、 治疗方法

　　1.全身系统治疗：(1)感染的控制与预防。根据以往经验、创面分泌物细菌培养及药敏试验结果、血常规情况，结合患者体温等，针对性地使用对G+和G—菌敏感的抗生素，进行抗感染治疗，如：去甲万古霉素+依替米星联合抗感染治疗，对于老年患者和肝肾功能不全的患者，适当减少抗生素的剂量，选择每日一次或分次给药，维持稳定的血药浓度，且减少对肝肾的毒性，保护和维持好脏器功能。(2)血糖的监测与调控:患者入院初期，每天监测空腹及三餐后2 h血糖，了解患者的血糖水平与变化规律，对于有8年-10年II型糖尿病病史的患者，多数情况下需要配合使用胰岛素进行血糖的控制，根据病人的特点，选择短效、中效、长效或预混的胰岛素进行治疗，如诺和灵R （短效）、诺和灵N（中效）、诺和灵30R（预混）和诺和灵50R（预混）等皮下注射。（3）扩张血管、改善循环：糖尿病足溃疡的患者，多数均合并有不同程度的下肢动脉硬化闭塞症，足背动脉搏动减弱或消失，临床上除了注意下肢的保暖和尽快消除水肿外，常规要给予血管扩张药，如：前列地尔、血塞通、贝前列素那等；（4）营养支持：创面的存在就会有渗出、有血浆和蛋白的丢失，每日都会消耗比较多的蛋白质，糖尿病慢性溃疡的患者多数情况均合并有低蛋白血症、贫血等营养不良性疾病。对于吞咽困难的患者，采用鼻饲增加营养，对于低蛋白，进食差的患者给予中心静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、电解质等。对于进食正常者，则指导患者进高蛋白、高维生素的糖尿病饮食，并定时监测血糖，找到食物与药物配合的平衡点，使血糖保持在良好的范围内，以利于创面的愈合。对重度贫血或低蛋白血症的患者，给予输注同型新鲜全血、血浆或白蛋白等，使患者 Hb ＞ 90 g /L 、总蛋白 ＞ 50 g /L，及时纠正严重的低蛋白血症和贫血，帮助创面愈合。

　　2. 创面治疗：按照烧伤再生医疗技术和外科的创面处理原则，对于急性感染坏疽的创面及时切开引流、开放创面和保持引流畅通，并分批分次地清除创面坏死组织，包括发黑、变性和坏死的足趾、肌腱、筋膜和死骨等。创面采用包扎疗法进行治疗：即每次清理完创面后，在创面上涂抹湿润烧伤膏（MEBO）约2mm厚，创面较深的可以置入MEBO药纱松软填塞，再覆盖2层-4层MEBO药纱，覆盖2cm-3cm的棉垫后进行包扎固定，根据创面的渗出情况，每日换药1次-2次；同时加强溃疡局部护理，避免溃疡部位负重、受压，采用棉被、枕头等做垫衬，卧床患肢抬高 20。～ 30。，避免伤口受压，也可以应用烧伤治疗护架支撑起棉被，起到保暖避免局部受压的作用。

　　3. 植皮与截肢手术:对于已经发黑坏疽的足趾和皮肤软组织，尽可能早期安排手术进行清创，对坏死的足趾和深部组织，采取相对保守的方法给予挖除（不损伤或少损伤、少出血为原则），如关节面外露要咬除软骨至骨松质有渗血，对于死骨和坏死的关节囊也应彻底清除，清创后每天采用MEBO换药，通过药物对坏死组织的液化并配合无损伤的清创操作，分批分次地清除创面残存的坏死组织，待创面感染得到有效控制、肉芽组织生长良好时，选择微粒皮种植或大张网状皮移植；严格掌握高位截肢适应征，只在足坏死的范围已发展至双踝部及以上者和胫前、胫后动脉无血流信号的情况下，才考虑行小腿高位截肢术，对于脑血管意外和脊髓损伤下肢瘫痪者，可以适当放宽高位截肢适应症，并根据动脉闭塞的层面，决定行小腿下段、中段、上段或膝关节截断术，术后继续采用MEBO治疗手术皮瓣缝合口，减少皮瓣坏死和促进创面愈合。

　　4.康复期的治疗与足护理：创面愈合的早期继续使用MEBO规范换药，1次/日，此阶段局部会出现过度角化、脱屑和形成一层黄褐色的药痂，每次换药时可以使用生理盐水清洗患处后，再少量涂抹MEBO、覆盖MEBO药纱和敷料，外层使用弹力绷带适当加压包扎，并按照“循序渐进”的原则进行功能恢复锻炼；V级糖尿病足康复期往往会出现水泡和创面反复的情况，水泡可以小心抽出泡液，保留泡皮，继续用MEBO规范换药，1次/日。3周后则改用美宝疤痕软膏进行防疤治疗，2次-3次/日。另外，康复期继续指导患者做好足护理，如注意足部清洁、避免长时间受压、避免外伤和受凉等，行走时穿宽大、松软的鞋或定制专用的糖尿病足鞋。康复期的治疗与护理最少3个月。

三、 临床结果

1. 一般结果：
　　33例患者中，1例就诊当天在急诊留观室死于脓毒血症感染性休克，1例住院第25天（截肢术后第10天）死于急性心肌梗塞，1例失访，其余30例患者全部治愈，治愈率90.91%；创面愈合时间34天-196天，平均71.16天，其中创面30天-60天愈合10例，创面61天-90天愈合16例，创面91天-120天愈合3例，创面大于120天愈合1例（196天）；微粒皮种植4例（12.12%），创面愈合时间17天-44天，平均27.5天；网状皮移植4例（12.12%），创面愈合时间12天-27天，平均16.5天；高位截肢3例（9.09%）；随访3个月，所有创面愈合后均无明显的疤痕增生和挛缩改变，其中恢复行走功能和生活自理能力19例（57.58%），恢复正常工作4例（12.90%）。

2. 典型病例：

　　病例1、 安某某，女，85岁。右糖尿病足坏疽半年余，合并感染15天入院。足底2/3面积坏死，并有多个窦道深入深部达5cm，内有较多坏死筋膜、肌腱等，可探及深部的骨骼。诊断：右糖尿病足感染坏疽（V级）；2、II型糖尿病；3、脑梗塞后遗症。清创后采用再生医疗技术外用湿润烧伤膏（MEBO）换药治疗，每天换药一次，治疗15天创面清洁、肉芽组织生长良好，配合微粒皮种植，治疗12周创面再生愈合，无明星的疤痕增生。

　　病例2、 张某某，男，61岁。左糖尿病足红肿热痛发黑1周、高热2天入院。诊断：左糖尿病足感染坏疽（V级）；2、II型糖尿病；3、糖尿病酮症酸中毒。入院后对感染坏疽的足和小腿紧急进行切开减张和清创处理，清创中深部组织广泛坏死、排出脓液约300ml，创面深达肌腱和骨膜，清创后采用MEBO换药治疗，每天换药1-2次。使用依替米星+左氧氟沙星+奥硝唑联合抗感染治疗，同时使用胰岛素控制血糖和纠正酸中毒等措施进行治疗。治疗7天，创面感染得到有效控制，坏死组织逐步清除干净，治疗15天创面清洁、肉芽组织生长良好，治疗32天实施微粒皮种植，继续采用MEBO换药治疗，治疗93天创面再生愈合，随访无明显疤痕增生，踝关节功能基本正常，患者恢复正常行走。

四、 讨论与经验分享

1.糖尿病足溃疡流行病学

　　糖尿病足溃疡的治疗很大程度上取决于创面的严重程度（分级），血运情况以及有无感染。我国4%～10%的糖尿病住院患者合并糖尿病足溃疡，其截肢率约为5%～10%。据国际糖尿病足工作会议资料显示，糖尿病足发生率约占糖尿病患者数的5%-15%，约占糖尿病住院患者的20%。全球，每30秒即有一个糖尿病患者因截肢而失去一条腿。85%的糖尿病患者相关截肢继发于足溃疡。发展中国家糖尿病足截肢更普遍，40%-70%的下肢截肢与糖尿病有关。据统计，85%的糖尿病足部溃疡患者被迫接受了截肢。从事截肢的骨科医生也认为，糖尿病足部溃疡不愈时，不仅需要截肢，而且要高位截肢（至少膝关节以上），否则截肢后的伤口因血运差而不易愈合，而需要第二次截肢。但是，截肢尤其是高位截肢，并没有解决糖尿病足部溃疡患者的根本问题。且不说截肢给患者及家属带来的心理负担，截肢患者还需要支付较高的截肢手术费用、截肢后因生活不能自理带来的家庭护理费和社会服务费；此外，截肢的患者通常存在多种并发症，膝关节以上的截肢死亡率高，1年内的死亡率达到30%，3年内达到50%，5年内达到70%。目前，西医学的专家也普遍认为：想要实现溃疡创面愈合并保住患肢，就要实施多学科综合治疗方案，其不仅包含对创面的处理，还要做好微生物学、机械学、循环、代谢以及对患者的宣教等方面的管理。

2. 外科高位截肢原则与植皮技术介入时机

　　对于严重的V级糖尿病足溃疡，我们的原则仍然是“严格控制高位截肢！”临床实施高位截肢的指征：1、全足坏疽并超越踝关节；2、特殊类型感染，不截肢直接威胁生命；3、患肢进行性坏死；4、瘫痪患者截肢指征可以适当放宽。对于面积较大的创面，估计单纯MEBO治疗的愈合时间超过3个月的创面，可以考虑选择配合植皮技术处理创面，以缩短创面愈合时间。植皮时机：1、 感染得到有效控制； 2)、全身情况改善稳定；3、创面肉芽组织健康（微粒皮种植：厚度3-5mm）；4)、创面直径>50mm，预计愈合时间较长的创面。植皮方法选择：1、大张刃厚皮；2、网状刃厚皮植皮；3、微粒皮种植；4、不建议选择皮瓣技术修复糖尿病足创面；5、植皮术后常规采用MEBO处理创面，促进皮肤生长和提高愈合质量。

3.MEBO治疗V级糖尿病足的机理分析

　　有证据表明良好的湿润环境是创面生理性愈合的最重要的外因。湿润烧伤膏（MEBO,汕头美宝制药有限公司生产） 可以减少创面水分的蒸发，给创面提供了生理性湿润环境，且不会影响身体的免疫防御机制。MEBO是烧伤湿性疗法的基础，烧伤湿性疗法由中国北京荣祥再生医学研究所的徐荣祥教授在３０年前开始在中国推广普及，该疗法提倡无需外科手段就能实现烧伤创面的自主再生愈合，可谓是烧伤治疗领域的一次革命。MEBO确切的作用机理还没有完全阐明，但这种油性的膏剂可以为上皮再生提供湿润环境，同时药膏中的β-谷甾醇可以起到抗炎作用，黄连素又可以起到抗菌作用。此外，MEBO的有效成分确保它能在创面愈合的３个阶段中连续发挥作用：第一阶段，促进创面迅速的进行自溶清创；第二阶段，促进健康的肉芽组织生长；第三阶段，促进上皮再生且避免色素沉着或色素脱失的发生。湿润烧伤膏不仅能够加速全层皮肤坏死创面生理结构的复原，而且还能促进创面早期功能性愈合，以及通过测量经皮肤失水量评估出皮肤屏障功能恢复。另外，还发现MEBO能有效防止创面愈合初期病理性瘢痕的形成。2012年，另一个多中心、多国家对照研究证明了：MEBO除了具备安全性外，还可以显著提高糖尿病足溃疡的愈合指数，大大缩短了糖尿病足溃疡的愈合过程，明显降低截肢率。

　　本次临床研究的结果显示，虽然该疗法的治疗周期相对较长（平均71.16天），然而从人文的角度看，更具人性化，治疗过程中患者的心理承受能力和治疗依从性更好；另外，9.09%的V级糖尿病足溃疡的高位截肢率，还是反映了中西医结合技术治疗此类最严重糖尿病足溃疡的显著优越性。当然，如果要充分证明上述的观点，进一步的大样本、多中心的对照研究有待实施。